Авторизация Запись на занятия

Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации

Персонализированный подход в современной диагностике и лечении аллергии: молекулярные аспекты
06.08.2020
Перелом Сегонда
07.08.2020

Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации

Учебное пособие «Калгари-кембриджское руководство», впервые опубликованное в 1966 году, было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. В нём описывается модель проведения медицинской консультации, которая состоит из 5 этапов: Начало приема → Сбор информации → Осмотр → Разъяснение и планирование → Завершение приема. На каждом этапе есть свои задачи, которые необходимо решить, используя определенные навыки. Также присутствуют два непрерывных процесса, идущих от начала до конца консультации — структурирование консультации и выстраивание отношений.

Начало консультации

Основная задача врача в начале консультации — выявить истинную проблему, с которой обратился пациент.

В ряде исследований было показано, что при первичном обращении 54 % жалоб и 45% опасений оставались не выявлены (Stewart, 1979). Довольно часто мнение пациента о характере основной проблемы не совпадало с мнением врача (Starfield, 1981). Врачи слишком рано перебивали пациентов, в среднем спустя 18 секунд, из-за чего пациенты не успевали озвучивать ряд своих проблем (Beckman and Frankel, 1984). В случаях, если имелись недостатки по выявлению основной причины визита, консультации с большой вероятностью оказывались неэффективными (Byrne and Long, 1976). Довольно часто врачи не представлялись пациентам, а обучающиеся ординаторы были склонны скрывать свой статус (Rhodes, 2004).

Важное значение имеет подготовка к консультации. Врачу необходимо отложить предшествующую работу и сосредоточить всё внимание на консультации. При встрече необходимо поздороваться, представиться самому, обозначить свою роль и узнать, как можно обращаться к пациенту. Перед началом консультации необходимо согласовать повестку. Для этого нужно задать открывающий вопрос. (Например: «Что вы хотели бы сегодня обсудить?» или «С чем вы ко мне сегодня пришли?»). Во время ответа не стоит перебивать пациента. Важно проявлять уважение и заинтересованность.

Обычно на этапе начала консультации врач пользуется навыками слушания и скрининга.

Активное выслушивание

Часто слушание воспринимается как «сидеть и ничего не делать» в ожидании того, когда пациента закончит говорить. На самом деле это активный процесс, который состоит из 4 групп навыков:

1) Умение держать паузы

2) Побуждение к продолжению разговора (слова «Угу», «Ага», «Продолжайте», «Понятно»)

3) Невербальные навыки, такие как кивки головой, открытая поза, зрительный контакт и др.

4) Внимательное наблюдение за сигналами пациента

Скрининг

Скрининг — это процесс осознанного выявления всех жалоб пациента путём дополнительных открытых вопросов. В этом помогают обобщения и уточнения. «Итак, у вас болит голова, и вы испытываете общую слабость. А что-то ещё вас беспокоит?». После этого пациент может рассказать какие-то дополнительные подробности или сказать, что это всё. «Доктор, ещё в последнее время я стал очень раздражительным». Процесс скрининга не заканчивается до тех пор, пока пациент не скажет, что больше его ничего не беспокоит.

Сбор информации

При сборе информации задачи врача не ограничиваются получением фактов у пассивного пациента. Нужно дать пациенту понять, что его слушают и ценят, обеспечить взаимопонимание и поддержать отношения сотрудничества.

При анализе двух тысяч врачебных консультаций выяснилось, что большинство врачей придерживаются закрытого стиля общения (Byrne and Long, 1976). Довольно часто врачи проявляли преждевременную сосредоточенность на медицинских проблемах, в результате пациенты не могли сообщить обо всём, что их волновало (Platt and McMath, 1979). До обучения навыкам общения только лишь 50% медицинских работников могли выявить более 60% жалоб пациентов (Maguire, 1996). Врачи, обесценивающие или игнорирующие взгляды пациентов, или не принимающие во внимания их опасения, могли стать причиной так называемого «ятрогенного страдания» (Kuhl, 2002). Хотя пациенты подавали вербальные и невербальные сигналы на всём протяжении консультации, врачи в большинстве случаев их игнорировали (Levinson, 2000). Врачи онкологи предпочитали реагировать только на те сигналы о боли, когда они могли её облегчить медикаментозными методами, в остальных случаях они предпочитали игнорировать жалобы пациентов (Rogers and Todd, 2000).

На этапе сбора информации полезны такие приёмы, как техника открытых вопросов с постепенным переходом на более закрытые, обобщения и фасилитация. Отдельное внимание следует уделить вербальным и невербальным сигналам пациента.

Техника вопросов

На закрытый вопрос в большинстве случаев можно дать только короткий односложный ответ «да» или «нет». Открытый вопрос имеет преимущество: он позволяет направить беседу в какую-то область, при этом оставляя свободу для ответа. Общее правило для ведения консультации: начинайте с открытых вопросов, чтобы дать возможность пациенту высказаться, а потом переходите к более закрытым для выяснения подробностей.

Открытые вопросы предлагают пациенту рассказать историю более полно. Предотвращают упущение важных моментов. Дают время врачу подумать над клинической ситуацией, пока пациент рассказывает. Способствуют вовлечению пациента, а не доминированию врача.

Обобщение

Обобщение — это приём, когда врач пересказываете вкратце то, что уже было озвучено пациентом. Например, врач может просуммировать симптомы, о которых ранее рассказал пациент: «Таким образом, вас беспокоят усталость, головные боли и одышка».

Этим приемом врач демонстрирует, что он слушал пациента и правильно его понял. Кроме того, при повторении происходит лучшее запоминание информации. После обобщения пациенту проще продолжать свой рассказ.

Фасилитация

Недостаточно просто слушать пациента, важно побуждать его к рассказу. Фасилитация — это любое поведение, которое позволяет собеседнику раскрыться и рассказать больше о том, о чём уже идёт речь. Для того чтобы дать собеседнику понять, что вы его слушаете, и вам интересно, что он говорит, можно использовать следующие навыки:

1) Подбадривание — кивки головой, располагающая мимика, фасилитрующие высказывания («Ага», «Угу», «Продолжайте», «Понимаю» и т.д.)

2) Молчание (паузы в речи) — иногда пациенту бывает трудно сформулировать свои мысли, особенно, если при этом накатывают эмоции. В такие моменты пауза позволяет сподвигнуть выразить вслух мысли, роящиеся в голове у пациента. Для врачей иногда бывает тяжело выдерживать паузы, потому что со стороны складывается впечатление, что ничего не происходит, но это не так. Если всё-таки неловкое молчание затянулось, то можно помочь пациенту спросив: «Скажите, о чём вы сейчас думаете?».

3) Повторение (отражение) — повторение нескольких последних слов побуждает пациента к продолжению речи.

4) Перефразирование — это пересказ своими словами содержания сообщения пациента или обозначение его чувств словами («Вам страшно», «Вы расстроены»).

5) Высказывание своего мнения — этот приём позволяет объяснить пациенту логику вопросов врача и сподвигнуть его на более подробный ответ.

Улавливание вербальных и невербальных сигналов

Услышать, что говорит пациент, — жизненно важно для сбора информации. Довольно часто пациент пытались донести до врача информацию окольными путями — намеками или путём невербальных сигналов (жесты, мимика, смена интонации, изменения громкости голоса или придание высказыванию эмоциональной окраски). Как в терапевтической практике, так и в хирургии более чем в 50% консультаций присутствовал по крайней мере один «сигнал». Сигналы пациентов и наши предположения об их значении следует проверять и подтверждать, как можно скорее. Консультации врачей, на которых был хотя бы один намек длились дольше, когда врач упускал шанс ответить. В среднем 20,1 минут, против 17,6 минут — в терапии и 14,0 минут, против 12,5 минут — в хирургии. В половине случаев, когда пациент оставался без ответа, он поднимал тот же вопрос во второй и в третий раз (Lenvinson, 2000).

Объяснение и планирование

Многие из навыков успешного объяснения и планирования неразрывно связаны с навыками сбора информации: эффективное объяснение должно основываться на собранной информации о болезни и формулироваться в понятных терминах, при этом нужно принимать во внимание личный опыт пациента, его идеи, опасения и ожидания.

При исследовании консультаций врачей общей практики в Австралии выяснилось, что пациенты, ничего не знавшие о своей болезни и стремившиеся узнать о ней на консультации, в большинстве случаев не получали даже основных сведений о диагнозе, прогнозе, причине и лечении своих заболеваний (Bore and Gibson, 1978).

При изучении консультаций, на которых врачи общей практики назначали новые лекарственные средства, оказалось, что в 20 % случаев врачи совсем не обсуждали назначения. В 30 % случаев врачи не упоминали название и показания к применению. В 80 % не сообщалось о частоте приёма. И в 90 % — продолжительность курса лечения (Svarstad 1974).

На этапе объяснения пациенту необходимо дать исчерпывающую информацию. При этом важно, чтобы этой информации было не слишком много, но и не слишком мало. Информацию необходимо дозировать. По возможности нужно стараться избегать медицинских терминов, которые могут быть непонятны пациенту. Если это необходимо, возможно использовать визуальные средства передачи (объёмные модели, наглядные рисунки).

Завершение консультации

При удачно спланированной консультации завершение проходит гладко и быстро. Трудности в завершении возникают в том случае, если на предшествующих этапах были допущены ошибки. И к концу консультации у пациента могут остаться вопросы, на которые у врача уже не будет времени ответить. Такая ситуация неизбежно закончится конфликтом.

В 86% случаев консультации завершаются по инициативе врача (White, 1994). Лишь у 16% пациентов спрашивали, есть ли у них дополнительные вопросы, и никто из врачей ни разу не спросил, понимают ли пациенты полученную информацию (Rhodes, 2004). Если врачи торопились и меняли направление разговора раньше, чем пациент успевал рассказать обо всех своих жалобах, то в конце консультации всплывала «скрытая повестка дня» ( «Да, кстати, хотел вам рассказать…»)(Barsky, 1981).

По результатам исследований 75 % специалистов уточняли дальнейший план действий пациента, 56 % ориентировали его на следующие шаги, 53 % разъясняли информацию о болезни и лечении, 34 % проверяли, как их поняли, 25 % интересовались, есть ли еще вопросы.

В задачи этапа завершения входит подведение итогов и составление дальнейших планов действий. Необходимо обсудить маршрут, по которому дальше будет двигаться пациент, и дать инструкции на случай, если что-то пойдёт не по плану.

Перед тем как попрощаться, врач проводит последнюю проверку, чтобы удостовериться в том, что пациент согласен с дальнейшим планом, он ему удобен и понятен.

Резюме

Во всём мире обучение навыкам общения играет большую роль в подготовке работников здравоохранения. От качества общения зависит понимание пациентом информации, полученной от врача, что в свою очередь влияет на клинические исходы. Там, где общение более эффективно, пациенты меньше подают жалоб, реже возвращаются в стационар с теми же проблемами и быстрее выписываются.

Калгари-Кэмбриджская модель имеет надёжную доказательную базу и прошла проверку временем во многих странах мира. Хорошо продуманная консультация позволяет повысить количество благоприятных исходов и увеличить удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи.

ПО МАТЕРИАЛАМ КНИГИ: Навыки общения с пациентами.

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ МАТЕРИАЛЫ ИЗ ОТКРЫТЫХ ИСТОЧНИКОВ:

 

  1. Перевод Калгари-Кембриджской модели — https://www.books-up.ru/ru/excerpt/navyki-obcsheniya-s-pacientami-7292318/?page=17
  2. Краткий перечень навыков коммуникации Калгари-Кембриджской модели
  3. Про Оценку навыков общения с пациентом (Опыт аккредитации в РФ)
  4. Статья о Калгари-Кембриджской модели
  5. Статья Сонькиной А.А. Навыки профессионального общения
  6. Публикация «Важное выслушивание…
  7. Примеры сложных ситуаций (Паллиативная помощь)
  8. Публикация о соотношении сбора анамнеза и физикальном обследовании
  9. Почему не стоит говорить: «Успокойся»
  10. Почему с детьми тоже надо общаться
  11. SPIKES – 6 ступенчатый протокол для сообщения плохих новостей
  12. Видео от UT Health San Antonio-Video Production
  13. Обзор случаев сообщения плохих новостей, основанных на доказательствах PabMed
  14. Что считается эффективным общением в сестринском деле? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24224663/
  15. Важные элементы общения при встречах с врачами: консенсусное заявление Каламазу https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11299158/
    и др…
ДЛЯ ЗАПИСИ НА ОБУЧЕНИЕ МОЖНО ПЕРЕЙТИ ПО ССЫЛКЕ
Продвинутый курс «Эффективное общение с пациентом» — 18 часов, из них аудиторных 4 часа

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *